22 Дюдина Подходы к оценке качества медицинских услуг

АННОТАЦИЯ Динамичное развитие сферы услуг предполагает проведение периодической оценки качества предоставляемых услуг. В такой социально значимой области как здравоохранение, выбор соответствующего цели исследования подхода к оценке качества услуг имеет важное значение. Целью статьи является проведение классификации подходов к оценке качества медицинских услуг. В связи с этим были исследованы существующие подходы, проанализированы общие признаки, позволяющие объединить подходы в определенные группы. В статье рассмотрены ключевые признаки классификации и предложена система классификации подходов к оценке качества медицинских услуг по следующим критериям: объект оценки качества, вид предоставляемой медицинской услуги, уровень выбранных показателей качества, субъект оценки качества. Предложена концепция дальнейшего развития подходов к оценке качества медицинских услуг. 

Ключевые слова: качество медицинских услуг, подход, критерий классификации.

ANNOTATION The dynamic development of the service sector implies a periodic assessment of the quality of services provided. In such a socially important field as health care, the choice of an approach to assessing the quality of services is important. The purpose of the article is to classify the approaches to assessing the quality of medical services. In this regard, the existing approaches were investigated, the common characteristics that allow to combine the approaches into certain groups were analyzed. The article deals with the key features of the classification and proposed a system of classification approaches to assessing the quality of medical services according to the following criteria: the object of quality assessment, the type of medical services provided, the level of selected quality indicators, the subject of quality assessment. The concept of further development of approaches to assessing the quality of medical services is proposed.
 
Keywords: quality of medical services, approach, classification criterion.

   Вопрос оценки качества медицинских услуг систематически поднимается с тех пор как ведется анализ деятельности медицинских учреждений и принимаются мероприятия и программы по улучшению функционирования предприятий и учреждений здравоохранения. Развитие сферы здравоохранения ставит перед руководителями предприятий, а также перед организациями, контролирующими и регулирующими данную сферу, вопрос оценки результативности и эффективности принимаемых мер и программ по развитию. В таких условиях оценка качества становится насущной необходимостью, без которой невозможно провести процедуры анализа деятельности, сформулировать выводы и принять дальнейшие решения.         Изучая вопрос оценки качества деятельности, исследователь неизбежно сталкивается с проблемой выбора приемлемого подхода. В рамках данного исследования под термином «подход» мы будем понимать концептуальную точку зрения, основу, обуславливающую выбор способа организации процесса оценки качества медицинских услуг. Исходя из данной позиции, можно утверждать, что существует множество подходов к оценке качества услуг в сфере здравоохранения. Многие ученые и исследователи испытывают необходимость оценки качества услуг при разработке определенных теоретических положений и практических рекомендаций. Подтверждением чему является большое количество ссылок (более сотни) на диссертационные работы при вводе поискового запроса по темам «качество медицинских услуг» и «качество медицинской помощи» на соответствующих сайтах. Вышеназванные положения обуславливают актуальность проведения исследования по анализу и классификации существующих подходов к оценке качества медицинских услуг. 
   Изучение диссертационных исследований, научно-исследовательских работ, научных статей, связанных с оценкой качества медицинских услуг, позволило нам сделать вывод, что не существует однозначного понимания отдельных терминов не только в сфере оказания медицинских услуг, но в том числе и в понимании терминов «подход» и «метод». Это создает обманчивое представление о большом разнообразии подходов к оценке качества. Рассмотрев предложенные авторами подходы, нам представляется возможным провести их классификацию по четырем критериям:
 
объект оценки качества (услуга, процесс, система, учреждение); 
вид предоставляемой медицинской услуги; 
уровень выбранных показателей качества; 
субъект оценки качества.
     Первый критерий в качестве классификационного признака включает объект оценки качества. Наиболее известным в данной системе оценки является подход, предложенный американским ученым А.Донабедианом [1]. Его концептуальная модель для оценки качества включает три составляющих: структуру, процесс и результат. Данный подход, предложенный еще в 1966 году, до сих пор остается актуальным, он послужил основой для многих последующих исследований в этой области [2-5]. Действительно, составляющая «структура» рассматривает показатели качества применительно к системе функционирования учреждения и в целом к учреждению как предприятию в сфере здравоохранения. Составляющая «процесс» учитывает показатели качества технологических процессов предоставления услуги, а составляющая «результат» акцентирует внимание на степени достижения целей оказания услуги, т.е. на пациенте. Этот подход далее конкретизировался и развивался в разрезе самих показателей и методов оценки, но суть подхода оставалась всегда единой. 
   Рассматривая данный классификационный признак, необходимо особо отметить ряд исследований, связанных с применением подходов к оценке качества услуг, основанных на методике SERVQUAL (сокращенная аббревиатура от service quality — «качество услуги»), предложенной Л. Берри, В. Зейтхамл и А. Парасураман, и методе SQI (Service quality index), разработанном компанией FedEx [6]. В частности, Э.В. Новаторов объединил оба метода в одном подходе, назвав его «мягким» и «жестким» исследовательским подходом [6]. Данный подход включает критерии качества применительно к процессу предоставления услуги, результату и учреждению. 
      В рамках данного классификационного признака в настоящее время необходимо учитывать в ходе оценки качества систему менеджмента учреждения. Показатели качества при этом могут содержать дополнительно оценку результатов реализации национальных проектов, связанных с внедрением «бережливого здравоохранения» и цифровой трансформации медицинского учреждения. Несмотря на то, что эти проекты являются национальными проектами России, работа в данных направлениях сейчас ведется во многих странах, что позволит проводить сравнительные исследования качества, как между разными учреждениями, так и между разными странами. Кроме того, представляется целесообразным включение подобных показателей в оценку качества жизни населения. 
   Анализ литературных источников показал, что подходы к оценке качества медицинских услуг могут различаться в зависимости от вида медицинской помощи, получаемой пациентом. Многие исследователи проводят конкретизацию требований к специалистам определенного профиля и видам оказываемой ими услуги, что вполне обосновано, учитывая спецификацию требований определенных протоколов лечения [7]. Такая детализация представляется оправданной в медицинских учреждениях специализированного профиля. В подобных подходах приветствуется стандартизация процессов, протоколов лечения, а также возможно применение определенных инструментов автоматизации, информационных технологий, экономико-статистических методов анализа экономической эффективности оказанной услуги. 
      В ходе проведенных исследований было выявлено, что все подходы к оценке качества можно классифицировать с точки зрения уровня показателей качества. Предлагаем делить все подходы согласно данному признаку на следующие уровни:
 
Макроуровень. На данном уровне оценка качества медицинских услуг является по своей сути частью оценки качества жизни человека. Исследуемые показатели при этом носят макроэкономический, более обобщенный характер. 
Мезоуровень. Здесь характерно рассмотрение в целом отрасли здравоохранения и возможно проведение сравнительного анализа качества медицинских услуг в разных странах. Показатели, предлагаемые для исследования, могут характеризовать в целом состояние отрасли в стране. 
Микроуровень. Исследование проводится на уровне конкретного медицинского учреждения. 
Наноуровень. Исследование касается только одного конкретного пациента, получающего медицинскую помощь в учреждении, либо у конкретного специалиста. 
       В ходе исследования отмечено, что некоторые авторы предлагали подход к оценке качества, ориентируясь на собственное понимание термина «медицинская услуга». Если исследователи не уточняли данный термин, то они, как правило, трактовали его в широком смысле, понимая под этим всё медицинское учреждение. Предлагаемые авторами подходы к оценке при этом носят более общий характер и содержат показатели оценки как единичной оказанной услуги (наноуровень), так и показатели, отражающие работу всего медицинского учреждения (микроуровень), например, как в работе [8]. В других случаях, под медицинской услугой понимали одну конкретную услугу, оказанную одному пациенту. При этом также отмечено, что термин «качество медицинской услуги» в некоторых исследованиях идентичен термину «качество медицинской помощи».
      Кроме того, подходы к оценке качества могут различаться в зависимости от того, что вкладывается в понятие «качество». Одни исследователи понимают под ним степень удовлетворения требований потребителей, другие – степень соответствия установленным требованиям и стандартам. Третьи – оценку результата услуги с точки зрения развития науки и профессиональных качеств субъекта, оказывающего услугу (медицинский персонал). На понимание данного термина значительное влияние оказывает личность субъекта, дающего определение и его позиция по отношению к оценке качества – потребитель, врач, контролирующий или надзорный орган, независимый эксперт. Другими словами, субъект, инициирующий оценку качества, оказывает влияние на выбор подхода в соответствии с целями и задачами проведения оценки. При этом оценка качества с точки зрения пациента, как правило, инициируется руководством учреждения с целью проведения оценки удовлетворенности потребителей в рамках системы менеджмента качества или надзорными органами в рамках независимой оценки качества [9]. 
    Помимо выше перечисленных критериев классификации, следует отметить, что некоторые подходы различаются в зависимости от страны происхождения, что, однако, не применимо ко всем подходам, поэтому не выделено нами в отдельный классификационный признак. Зарубежные и отечественные подходы могут иметь определенные отличия, так как учитывают особенности системы организации здравоохранения той страны, в которой эти подходы были впервые разработаны и применены. Соответственно, практически любой зарубежный подход требует адаптации под российские условия и в некоторых случаях даже под региональные, поскольку система организации здравоохранения может иметь определенные различия в регионах России. 
    Рассмотрение предлагаемых российскими и зарубежными учеными подходов к оценке качества медицинских услуг позволяет нам сделать вывод об их разнообразии, которое при более детальном изучении укладывается в четырехкритериальную систему классификации. Несомненно, что каждый подход направлен на удовлетворение определенных требований субъекта, осуществляющего оценку, на решение конкретных целей и задач. Однако можно с уверенностью сказать, что подход, учитывающий оценку качества медицинских услуг на микроуровне, наиболее полно отражает работу медицинского учреждения в целом, а подход, основанный на измерении показателей на макроуровне, представляет совокупную информацию о состоянии сферы здравоохранения в целом в стране. И результаты оценки по второму из этих двух подходов являются прямым следствием оценки совокупности медицинских учреждений страны. Следовательно, данный классификационный признак предполагает, что один подход вытекает из другого и является логическим продолжением проводимого исследования. Данный вывод можно доказать, использовав математическую обработку результатов исследования и систему показателей на микро и макроуровне, между которыми может быть выявлена положительная корреляционная связь. 
     Таким образом, проведенное исследование показывает, что возможно создание комплексного подхода к оценке качества медицинских услуг на основе интеграции нескольких подходов, применяемых на разных уровнях, для более полного и объективного отражения состояния качества сферы здравоохранения в стране, что может стать предметом последующих исследований оценки качества медицинских услуг.

Список источников и литературы:     
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1966:44:166-206.
Hulka B.S., Zyzanski S.J., Cassel J.C., Thompson S.J. Scale for the measurement of attitudes toward physicians and primary medical care. Med Care.1970; 8(5): 429-36.
Ware J.E., Snyder M.K., Wright W.R. Development and Validation of Scales to Measure Patient Satisfaction with Medical Care Services. Vol I, Part A: Review of Literature, Overview of Methods and Results Regarding Construction of Scales. National Technical Information Service.1976; No. PB 288-329.
Ahmed A. Soliman PhD (1993) Assessing the Quality of Health Care: Health Marketing Quarterly. -  Режим доступа: https://www.jstor.org/stable/3348969 (дата обращения: 26.02.2022).
Павлов К.В. Методические подходы к оценке качества медицинских услуг //  К.В. Павлов и др. / Социальная сфера - №30 (123), 2011.
Новаторов Э.В. «Мягкие» и «жесткие» исследовательские подходы к изучению, измерению и совершенствованию качества медицинских услуг / Вестник Моск.ун-та. Сер.6. Экономика. 2017. №5. – С. 102-124.
Воробьев П.А. Качество медицинской помощи: проблемы оценки, контроля и управления / Проблемы стандартизации в здравоохранении. №10. – 2007. – С. 6-14.
Сергеева Н.М. О подходах к оценке эффективности функционирования медицинских организаций // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 2-1. – С. 72-76. Режим доступа: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11220 (дата обращения: 01.03.2022).
Независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями. Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/open/supervision/format (дата обращения: 21.02.2022).  
  

КАЧЕСТВО СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Подходы к оценке качества медицинских услуг

Approaches to assessing the quality of medical services